关于印发《保险公司内部审计指引（试行）》的通知
中国保险监督管理委员会
关于印发《保险公司内部审计指引（试行）》的通知
保监发〔2007〕26号
各保险公司、保险资产管理公司，各保监局：
为加强保险监管，建立保险公司内部审计制度，提高风险防范能力，保监会制定了《保险公司内部审计指引（试行）》。现印发给你们，请各公司结合自身实际，认真贯彻落实。
特此通知
二○○七年四月九日
保险公司内部审计指引（试行）
第一章 总则
第一条 为加强内控管理，完善公司治理结构，提高保险公司风险防范能力，依据《保险法》、《审计法》等相关法律法规制定本指引。
第二条 本指引适用于在中华人民共和国境内依法设立的保险公司和保险资产管理公司。
第三条 本指引所称的保险公司内部审计是指保险公司内部机构或者人员，通过系统化、规范化的方法，对其内部控制的健全性和有效性、业务财务信息的真实性和完整性、经营活动的效率和效果以及经营管理人员任期内的经济责任等开展的检查、评价和咨询等活动，以促进保险公司实现经营目标。
第四条 保险公司应当健全内部审计体系，认真开展内部审计工作，及时发现问题，有效防范经营风险，促进公司的稳健发展。
第五条 中国保监会依法对保险公司内部审计工作进行指导、评价和监督。
第二章 机构与人员
第六条 保险公司应当建立与其治理结构、管控模式、业务性质和规模相适应，费用预算、业务管理和工作考核等相对独立的内部审计体系。
第七条 保险公司应当在董事会下设立审计委员会。
审计委员会成员由三名以上不在管理层任职的董事组成。已建立独立董事制度的，应当由独立董事担任主任委员。
审计委员会成员应当具备与其职责相适应的财务或者法律等方面的专业知识。
第八条 保险公司应当设立审计责任人职位。审计责任人既向管理层负责，也向董事会负责。
审计责任人由总经理提名，报董事会聘任。没有设立董事会的保险公司，审计责任人由管理层聘任。
审计责任人的聘任和解聘应当向中国保监会报告。
第九条 保险公司审计责任人应当具备以下条件：
（一）大学本科以上学历；
（二）从事审计、会计或者财务工作五年以上，熟悉金融保险业务；
（三）具有在企事业单位或者国家机关担任领导或者管理职务的任职经历。
第十条 审计责任人不得同时兼任公司财务或者业务工作的领导职务。
第十一条 保险公司应当建立独立的内部审计部门。内部审计部门的工作不受其他部门的干预或者影响。
鼓励保险公司实行内部审计部门的集中化或者垂直化管理。
第十二条 保险公司应当配备足够数量的内部审计人员。专职内部审计人员原则上应当不低于公司员工人数的千分之五。保险公司员工人数不足一百人的，至少应当有一名专职内部审计人员。
专职内部审计人员应当具有大专以上学历，具备相应的专业知识和工作能力。
第三章 职责与权限
第十三条 保险公司董事会对内部审计体系的建立、运行与维护负有最终责任。没有设立董事会的，公司总经理承担最终责任。
第十四条 保险公司董事会审计委员会履行以下职责：
（一）审核公司内部审计基本制度并向董事会提出意见，批准公司年度审计计划和审计预算；
（二）评估审计责任人工作并向董事会提出意见；
（三）指导公司内部审计工作，监督内部审计质量；
（四）就外部审计机构的聘用和解聘、酬金等问题向董事会提出建议；
（五）协调内部审计与外部审计；
（六）定期检查评估内部控制的健全性和有效性，及时受理和处理关于内部控制方面重大问题的投诉；
（七）监督内部审计和外部审计所发现重大问题的整改和落实；
（八）董事会要求的其他工作。
第十五条 保险公司总经理在内部审计方面履行以下职责：
（一）领导公司内部审计制度建设和内部审计工作；
（二）确保内部审计部门的独立性及履行职责所必需的资源和职权；
（三）负责组织对审计发现的问题进行整改，对相关责任人进行处理。
第十六条 审计责任人主要履行以下职责：
（一）组织公司内部审计系统开展工作；
（二）组织制订公司内部审计制度、年度审计计划和审计预算并推动实施；
（三）组织实施审计项目，确保内部审计工作质量；
（四）及时向公司董事会审计委员会及公司总经理汇报发现的重大问题和重大风险隐患，提出改进意见；
（五）协调处理公司内部审计部门与其他部门的关系。
第十七条 保险公司内部审计部门主要职责如下：
（一）拟定公司内部审计制度，编制年度审计计划和审计预算；
（二）对公司及所属单位各项经营管理活动和财务活动的真实性、合规性进行监督、检查、评价；
（三）对公司及所属单位内部控制体系以及风险管理体系的健全性、合理性和有效性进行监督、检查、评价；
（四）对公司及所属单位负责人开展经济责任审计；
（五）对公司及所属单位经营效益等事项进行专项审计；
（六）对公司信息系统进行审计；
（七）对被审计单位整改情况进行后续审计；
（八）法律法规规定和公司要求的其他审计事项。
第十八条 保险公司应当确保内部审计部门及专职内部审计人员履行职责所需的权限，主要包括：
（一）要求被审计单位按时报送财务收支计划、预算执行情况、决算、会计报表和其他有关文件和资料；
（二）参加或者列席公司经营管理的重要会议，参加公司的相关业务培训；
（三）要求被审计单位提供有助于全面了解公司经营和财务活动的文件、资料、电子数据；
（四）有权进行现场实物勘查，或者就与审计事项有关的问题对有关单位和个人进行调查，取得证明材料；
（五）有权暂时封存可能被转移、隐匿、篡改、毁弃的会计和业务资料；
（六）制止正在进行的违法违规行为；
（七）对违反法律、法规、监管规定或者内部管理制度的单位和人员提出责任追究或者处罚建议；
（八）向董事会或者管理层提出改进管理、提高效益的意见和建议。
第十九条 保险公司内部审计部门应当每年对公司内部控制的健全性、合理性和有效性进行全面评估，出具内部控制评估报告。
内部控制评估报告应当至少包括以下内容：
（一）公司内部控制基本情况；
（二）本年度完善内部控制的措施及上年度内部控制缺陷的改善情况；
（三）目前内部控制存在的问题和缺陷；
（四）下一年度改进内部控制的计划。
第四章 工作机制
第二十条 保险公司董事会审计委员会应当至少每半年一次向董事会报告审计工作情况，并通报管理层和监事会。
第二十一条 保险公司董事会审计委员会和管理层应当至少每季度一次听取审计责任人关于审计工作进展情况的报告。
第二十二条 保险公司董事会审计委员会可以通过聘请中介机构等多种形式，评估内部审计体系的健全性和有效性，监督评价内部审计工作质量。
第二十三条 保险公司董事会审计委员会应当及时对审计责任人提交的内部控制评估报告进行审议，并就公司内部控制存在的问题向董事会提出意见和建议。
第二十四条 保险公司董事会审计委员会对其关注的重大问题，可以要求管理层组织调查，也可以在其职权范围内直接调查，或者委托独立的中介机构调查。
第二十五条 保险公司董事会审计委员会在审议议案和报告时，可以要求内部审计人员列席，对相关事项做出说明或者回答董事的提问。
第二十六条 保险公司内部审计责任人应当至少每年一次向审计委员会和管理层提交内部控制评估报告和审计工作报告。
第二十七条 保险公司内部审计部门应当根据国家相关规定，结合公司发展战略，在分析评估风险分布状况的基础上明确审计重点、制订年度审计计划。
内部审计年度工作计划、审计预算应当在征求管理层意见后，报董事会审计委员会批准。没有设立董事会的，由总经理批准。
第二十八条 内部审计部门和审计人员应当严格按照审计程序，采取科学方法开展审计工作，并定期实施审计质量自我评估。
第二十九条 保险公司监事会可以对内部审计工作进行指导和监督。
第三十条 保险公司应当建立审计复议制度。对审计结论存在异议的，被审计对象可以依照规定向保险公司相关机构提出复议。
第三十一条 保险公司应当建立内部审计信息系统，推广应用辅助审计软件，积极开展非现场审计，提高内部审计的信息化水平和审计效率。
第三十二条 保险公司内部审计部门经董事会审计委员会或者公司管理层批准后，可以聘请中介机构承担内部审计项目。
外聘中介机构应当具备足够的独立性、客观性和专业胜任能力。
第三十三条 保险公司应当建立通畅的投诉举报机制，鼓励员工举报公司经营管理中违法违规及其他不符合内部控制要求的行为，并严格为举报人保密。
第三十四条 保险公司应当按照以下要求向中国保监会报告：
（一）每年四月三十日前向中国保监会提交内部审计工作报告和经董事会审议的内部控制评估报告；
（二）及时向中国保监会报告审计中发现的重大风险问题；
（三）内部审计部门对下属分支公司进行审计的，应当同时将审计报告抄报审计对象所在地的中国保监会派出机构；
（四）保险公司对内部审计中发现的问题未予有效整改处理的，审计责任人应当直接向中国保监会报告相关情况；
（五）中国保监会要求的其他事项。
第五章 责任追究
第三十五条 保险公司应当对审计发现的问题及时组织整改，并严格追究相关责任人的责任。
对审计发现问题未按照要求及时进行整改处理的，保险公司应当追究有关负责人的责任。
未及时按照前两款的规定追究责任的，中国保监会将追究保险公司管理层及相关董事的责任。
第三十六条 保险公司在考核经济目标、任免所属单位负责人时，应当将内部审计情况作为重要依据，并听取审计负责人的意见。
第三十七条 对拒绝或者不配合内部审计、拒绝提供资料或者提供虚假资料、打击报复或者陷害审计人员的，保险公司应当及时制止，并严肃处理有关单位和人员；涉嫌犯罪的，依法移交司法机关处理。
第三十八条 保险公司内部审计人员应当严格遵守审计职业道德规范。滥用职权、徇私舞弊、隐瞒问题、玩忽职守、泄漏秘密的，应当依照国家和公司有关规定给予处分；涉嫌犯罪的，依法移交司法机关处理。
第三十九条 保险公司董事长、总经理和审计责任人在组织实施内部审计工作中有重大失职行为的，中国保监会将依照相关规定给予处罚。
第四十条 保险公司对坚持原则、忠于职守、认真履行职责并做出显著成绩的内部审计人员，应当给予奖励。
第六章 附则
第四十一条 各保险公司可依照本指引制定实施细则。
第四十二条 本指引由中国保监会负责解释。
第四十三条 本指引自二○○七年七月一日起施行。
青海省省级职工基本医疗保险实施细则
青海省人民政府
青海省省级职工基本医疗保险实施细则
青海省人民政府
第一章 总则
第一条 根据《青海省城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案》，制定本实施细则。
第二条 省级职工基本医疗保险的参保范围为：省级机关、企事业单位、社会团体、中央驻省企事业单位所有职工和退休（退职）人员（不包括海西州）。
退职人员是指按照国发〔1978〕104号文件规定办理了退职手续，由单位按月发放退职生活费的人员。
第三条 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助。具体办法另行制定。
第四条 所有参加基本医疗保险的人员必须参加省级大病统筹医疗保险。具体办法另行制定。
第五条 离休人员、老红军和二等乙级以上革命伤残军人原有医疗待遇不变，符合规定的医疗费用实报实销。医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由省级财政帮助解决。
第六条 计划内的在校大中专院校学生仍按定额包干的管理办法由学校包干管理，资金由原渠道解决。
第二章 管理机构及职责
第七条 省职工医疗保险管理局（简称“省医保局”）经办省级统筹的基本医疗保险业务，对全省基本医疗保险经办机构进行业务指导。其主要职责是：
（一）负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付。
（二）编制基本医疗保险基金预决算，制定财务会计、内部审计和统计制度，制定有关基本医疗保险基金业务管理的具体规定。
（三）在劳动和社会保障行政主管部门确定的定点医疗机构、定点零售药店范围内选择定点医疗机构和定点零售药店，并签订协议。向社会公布省级统筹的定点医疗机构和定点零售药店名称。配合有关部门对定点医疗机构和定点零售药店进行监督、检查。
（四）办理基本医疗保险有关证件，办理转诊、转院、家庭病床、特殊检查、治疗及用药等方面的审批及业务查询。
第八条 定点医疗机构和定点零售药店要建立基本医疗保险管理组织。其主要职责是：
（一）积极宣传和认真执行基本医疗保险的政策、规章和制度。
（二）制定并落实基本医疗保险的各项具体管理措施。
（三）监督、检查本单位对基本医疗保险政策和规章制度的执行情况。
（四）向省医保局按期报送基本医疗保险报表。
（五）办理本单位基本医疗保险及其它事宜。
第九条 用人单位要建立医疗保险管理组织，配备专（兼）职医疗保险管理人员。其主要职责是：
（一）认真执行基本医疗保险的政策和规章制度。
（二）负责本单位职工基本医疗保险相关政策的宣传教育和业务咨询工作。
（三）负责职工基本医疗保险费的缴纳和医疗费的报销。
（四）建立本单位职工个人帐户台帐，做好个人帐户的年度结算工作。
（五）及时完成本单位人数、工资总额变动情况及有关报表的上报工作。
（六）办理本单位其它基本医疗保险事宜。
第三章 医疗保险基金的筹集
第十条 基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。
（一）用人单位缴费率为在职职工上年度工资总额的6％，职工按本人上年度工资总额的2％缴费。退休人员个人不缴费。
（二）用人单位在参加基本医疗保险时按照退休人员的人数缴纳一次性医疗保险费，缴费标准为全省社会平均工资的30％。以后每年按照新增加的退休人员数缴纳一次性医疗保险费。
（三）职工工资总额以国家统计部门规定的工资统计口径计算。
第十一条 有关缴费规定：
（一）职工基本医疗保险基金缴费基数不得低于上年度本统筹地区职工平均工资的60％，低于60％的按60％缴费；超过上年度本统筹地区职工平均工资的300％的，按300％缴费。
（二）下岗职工的基本医疗保险费（包括单位和个人缴费）均由再就业服务中心按上年度本统筹地区职工平均工资的60％为基数缴纳。
下岗职工必须是正式办理下岗手续，并由再就业服务中心管理的人员。
（三）企业破产、分立、合并时，必须清偿欠缴的基本医疗保险费。
破产企业离退休人员的医疗费缴费事宜另行下文。
第十二条 原参加省级行政事业单位基本医疗保险的用人单位缴费率不变，在职职工按本人年工资总额的2％缴费。医疗保险基金由省医保局单独列帐管理。
第十三条 离休人员、二等乙级以上革命伤残军人的医疗费参照上年度离休人员人均支出费用核定、缴纳。
（一）行政单位上述人员医疗费由省财政厅按上述标准向省医保局全额拨付。
（二）事业单位上述人员医疗费由省财政厅按确定的补助比例向省医保局拨付，差额部分由单位缴纳。
（三）企业单位上述人员医疗费由用人单位按上述标准向省医保局全额缴纳。
（四）用人单位确实无力缴纳的，必须报请主管部门审定，并经省人民政府批准，由省财政帮助解决。
第十四条 用人单位缴费来源及办法：行政单位由省财政厅向省医保局全额拨付；事业单位按省财政厅确定补助比例核拨，差额部分由用人单位缴纳；企业由用人单位全额缴纳。
医疗保险费暂由省医保局收缴，待时机成熟后统一由税务部门征收。
第十五条 医疗保险费的缴纳办法
（一）用人单位在每年元月份足额扣缴职工个人全年的医疗保险费。
（二）用人单位每季首月的十日前足额缴纳单位负担的医疗保险费，不得拖欠和拒缴。逾期不缴者，停止该单位医疗保险待遇。
第十六条 参加基本医疗保险的单位在省医保局办理以下手续：
（一）填报《青海省省级城镇职工基本医疗保险参保人员花名册》和《青海省省级城镇职工基本医疗保险用人单位申报表》，提供工资总额、编制等有关资料。
（二）领取省医保局核发的医疗保险证、卡。
第十七条 省医保局在收到用人单位缴纳的医疗保险费后，向交款单位出具缴款证明及收据，载明该单位参保人数、缴款金额、缴款日期等，作为用人单位缴款凭证。
用人单位应将缴款证明公开张贴接受职工监督。
第十八条 用人单位职工人数、工资总额、银行帐号发生变化时，医疗保险经办人员应到省医保局办理变更手续。用人单位接收职工时，应检查其医疗保险费缴纳情况，凡有欠缴、漏缴保险费的，由原用人单位缴清。否则，接收单位为其补缴。
在季度内调出本单位的职工，其上缴的保险费计算到本季度末。
第十九条 职工因工作调动、死亡以及同用人单位终止劳动关系，应由原单位缴清其医疗保险费，并于调动（死亡、终止）次日计算，10日内收回ＩＣ卡和《职工医疗保险病历》交省医保局办理转移、注销手续。如不及时交回，所发生的医疗费用全部由原单位负责。
第四章 个人帐户和社会统筹基金的建立与管理
第二十条 省医保局为享受基本医疗保险的各类人员建立个人帐户。参保职工个人缴纳的医疗保险费全部计入本人个人医疗帐户。
用人单位未按时足额缴纳医疗保险费的个人医疗帐户不予记载资金。
第二十一条 用人单位为职工缴纳的医疗保险费以职工本人上年度工资总额（退休人员以退休费）为基数，按一定比例划入个人帐户。即按35岁以下0．8％，35岁（含）至45岁1．3％，45岁（含）以上2％，退休人员3％的比例划入个人帐户。用人单位缴纳的医疗保险费
记入个人帐户后的余额划入社会统筹基金。
第二十二条 个人帐户本金和利息为个人所有，结余基金可以结转使用和继承，职工工作调动，个人帐户随人转移。无继承人的，个人帐户结余并入社会统筹基金。
（一）职工调离本省，凭调动证明办理注销、转移手续，其结余的个人帐户资金可结算到调离月份，随同转移或一次性支付。
（二）职工在省内调动，凭调动证明由接收单位办理个人医疗帐户转移手续。
第二十三条 医疗保险基金
（一）职工基本医疗保险基金实行专户储存，专款专用。
（二）基本医疗保险基金计息办法：当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取的银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。
（三）基本医疗保险基金及利息不缴纳税费。
第五章 医疗保险待遇
第二十四条 个人帐户用于支付本人一般门诊的医疗费用，超支自理。个人帐户历年结余资金（不包括当年资金）也可用于支付统筹基金报销时个人自负部分的支出。
第二十五条 住院起付标准按医疗不同等级分别支付，本年度内再次住院起付标准依次递减。对尚未评定医院等级的定点医疗机构，由省卫生厅和省医保局协商确认后公布参照执行的医院等级。具体起付标准如下：
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
| |三级医院|二级医院|一级及以下|
|－－－－－－|－－－－|－－－－|－－－－－|
| 第一次 |800元|700元|600元 |
|－－－－－－|－－－－|－－－－|－－－－－|
| 第二次 |550元|440元|380元 |
|－－－－－－|－－－－|－－－－|－－－－－|
|第三次及以后|450元|400元|320元 |
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
第二十六条 统筹基金主要用于支付住院费用，即起付标准以上，最高支付限额以下。个人要负担一定比例的费用，并采取分段累加计算。具体比例见下表：
统筹基金报销时个人负担比例表
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
|医| |在职 | 退休人员（％） |
|院| 医疗费用分段 | |－－－－－－－－－－－－－－－－－|
|级| |人员 |男55岁 |男55岁 |75岁|
|别| |（％）|女50岁以下|女50岁以上|以上 |
|－|－－－－－－－－－－－－－|－－－|－－－－－－|－－－－－－|－－－|
|三| 0—5000元 |20 |18 |16 |12 |
|级|－－－－－－－－－－－－－|－－－|－－－－－－|－－－－－－|－－－|
|医|5000元—10000元 |15 |13 |11 |8 |
|院|－－－－－－－－－－－－－|－－－|－－－－－－|－－－－－－|－－－|
| |10000元—30000元|10 |8 |6 |4 |
|－|－－－－－－－－－－－－－|－－－|－－－－－－|－－－－－－|－－－|
|二| 0—5000元 |18 |16 |14 |10 |
|级|－－－－－－－－－－－－－|－－－|－－－－－－|－－－－－－|－－－|
|医|5000元—10000元 |13 |11 |9 |6 |
|院|－－－－－－－－－－－－－|－－－|－－－－－－|－－－－－－|－－－|
| |10000元—30000元|8 |6 |5 |4 |
|－|－－－－－－－－－－－－－|－－－|－－－－－－|－－－－－－|－－－|
|一| 0—5000元 |16 |14 |12 |10 |
|级|－－－－－－－－－－－－－|－－－|－－－－－－|－－－－－－|－－－|
|医|5000元—10000元 |11 |9 |8 |6 |
|院|－－－－－－－－－－－－－|－－－|－－－－－－|－－－－－－|－－－|
|及| | | | | |
|以|10000元—30000元|6 |5 |4 |3 |
|下| | | | | |
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
起付标准和个人负担比例可根据经济发展水平适当调整。
第二十七条 住院治疗一般不得超过三个月。超过三个月的按第二次住院计算。住院治疗的跨年度医疗费用，按第二年首次住院核算。
第二十八条 基本医疗保险基金最高支付限额为起付标准以上医疗费用累计3万元。
第二十九条 离休人员按每人每年1000元发给医疗周转金。年内未用完的节约归己。超过1000元的部分，按规定实报实销。
第三十条 有下列情况之一的，符合规定的医疗费个人先自负15％，然后按规定的比例报销。
（一）符合规定转外地治疗发生的医疗费；
（二）居住省外的参保人员因病情需要并由定点医疗机构出具转院证明转异地治疗的，由此发生的住院医疗费用；
（三）前往异地出差、探亲人员临时发生的医疗费。
第三十一条 参保人员因患急症不能赴定点医院就诊，可在就近医院临时就诊，凭急诊证明、发票、处方报销一次性急诊费用。非急症疾病盖急诊章的费用，不予报销。
第三十二条 某些特殊病种（如癌症）的门诊费用也可在统筹基金部分报销，具体病种和报销办法另行下文制定。
特殊检查、特殊治疗参保职工要先自付一定比例的费用，具体比例另行下文制定。
第三十三条 基本医疗保险用药按照我省颁布的《基本医疗保险药品目录》执行。在抢救危重病人时，需使用用药范围之外的药品，可先用药，次日由医院出具证明，报省医保局批准后方可报销。
第三十四条 有下列情况之一者，不得在基本医疗保险基金列支：
（一）参保职工因违法犯罪、酗酒、自杀、自残、交通肇事和医疗事故等发生的医疗费用和不符合基本医疗范围的医疗费用；
（二）工伤和生育发生的医疗费用；
（三）参保单位在参加基本医疗保险以前发生的医疗费用。
第六章 医疗管理
第三十五条 实行定点医疗机构和定点零售药店管理制度。参保人员根据病情在省医保局确定的定点医疗机构内选择就医。居住省外的参保人员根据实际需要，可在居住地选择4家全民所有制医院作为自己的定点医疗机构。
第三十六条 参保人员患病，必须持省医保局统一核发的ＩＣ卡和《职工医疗保险病历》到定点医疗机构就医或到定点零售药店购药。职工医疗保险ＩＣ卡和病历不得转借或冒名使用。
第三十七条 参保人员需住院的，凭定点医院入院通知单到单位领取住院费用记帐结算表后，在定点医院办理住院手续。
第三十八条 参保人员因病情需要转外地治疗时，需经省卫生厅和省医保局审批同意。未经审批同意转外治疗发生的医疗费不予报销。
第三十九条 定点医疗机构必须将所开药品及所做的各项检查、治疗，用中文书写在病人门诊病历及住院医嘱上。
第四十条 省医保局应制定定点医疗机构和定点零售药店监督管理办法，并定期或不定期进行监督、检查，检查结果与年终考核挂钩。在检查过程中，定点医疗机构和定点零售药店应积极配合，主动提供相关资料。
第七章 医疗保险费的结算和监督
第四十一条 定点医疗机构、定点零售药店与参保人员的结算：
（一）参保人员在定点医疗机构门诊就诊、定点零售药店购药的医药费，由定点医疗机构结算处在ＩＣ卡的“个人医疗帐户”栏目中记载支出，核减总额。
每年度个人帐户金额用完为止，超支部分由个人自负。
（二）参保人员在定点医疗机构住院发生的各项费用均应在ＩＣ卡上记载。其中个人自负部分（除用历年结余记帐的）用现金支付，由医院收取。
起付标准以下费用、自费和个人自负比例医疗费用的发票，分别加盖“起付标准”、“自费”和“个人自负”章。
报销、结算时要出具以上全部票据。
（三）离休人员在定点医疗机构就医、定点零售药店购药，全额现金支付，由单位经办人在规定时间内统一到省医保局报销。
第四十二条 定点医疗机构、定点零售药店与省医保局的结算：每月5日前，定点医疗机构将上月职工个人帐户支出和住院医疗费用填写《职工医疗保险定点医院结算月报表》（一式三份），连同《复式处方结算联》、《职工医疗保险住院医疗费用记帐结算表》、《青海省职工医疗保
险医疗费用结算单》、《定点医疗单位特检特治明细单》、《参保人员住院登记表》、《住院病人治疗记录单》，报送省医保局审核后拨款。省医保局拨款暂扣总额的10％，年末根据定点医疗机构和定点零售药店医疗保险考核结果决定拨付。
第四十三条 设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。
第八章 责任
第四十四条 定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员有下列行为之一者，省医保局向定点医疗机构、定点零售药店追回不合理费用，并视情节轻重，给予通报批评或限期整改；拒不整改或整改无效的，省医保局可根据协议约定，解除定点协议。
（一）诊治、记帐不验证或弄虚作假，将未参保人的医疗保险费用列入医疗保险基金支付范围的；
（二）将不应由医疗保险基金支付的医疗费列入医疗保险基金范围的；
（三）不按规定限量开药（一般病3—5日量，慢性病7—10日量，长期服药的如糖尿病、高血压10—20日量），或同次门诊开两张以上相类似药物处方，开过时或超前日期处方，分解处方增加门诊人次和开给非治疗性药品的；
（四）擅自提高医疗服务价格，任意增加收费项目和不执行规定的药品零售价格的；
（五）采用病人挂名住院或将病人住进超标准病房，将超标准的医疗费列入基本医疗保险基金支付范围的；
（六）对参保病人不视病情需要，随意扩大检查项目的；
（七）不按规定书写病历的；
（八）以医谋私损害参保人员权益，增加基本医疗保险基金开支以及其它违反职工基本医疗保险有关规定的。
第四十五条 用人单位有下列行为之一者，省医保局除追回不合理费用外，将视其情节轻重，给予通报批评，或停止其医疗保险待遇。
（一）将不属于医疗保险的人员列入医疗保险范围的；
（二）少报职工工资、退休费用总额而少缴医疗保险费的；
（三）虚报、重报医疗费的。
第四十六条 参保人员有下列行为之一者，省医保局除向直接责任人追回发生的医疗费用外，对情节严重的，收回职工医疗保险ＩＣ卡和《职工医疗保险病历》，停止其医疗保险待遇。
（一）将本人病历转借他人就诊或冒名就诊的；
（二）私自涂改处方、费用单据、虚报冒领的；
（三）无理取闹，严重扰乱医疗保险正常工作秩序的。
第四十七条 省医保局工作人员有下列行为之一的，将严肃处理，有违法行为的，依法追究法律责任。
（一）在征缴医疗保险基金及审核医疗费时徇私舞弊、损公肥私的；
（二）工作失职或违反财经纪律造成医疗保险基金损失的；
（三）利用职权和工作之便索贿受贿、谋取私利的；
（四）违反规定的其它行为。
第四十八条 对工作中取得显著成绩的定点医疗机构、定点零售药店和用人单位，省医保局应进行表彰奖励。
第九章 附则
第四十九条 本细则经省人民政府批准后，从二○○一年元月一日起实施。原《青海省省级行政事业单位职工医疗保险实施细则》同时废止。
第五十条 本细则由省劳动和社会保障厅负责解释。
2000年12月28日
